ECOSOCIOLOGÍA

LO QUE LA TECNOLOGÍA DE PUNTA NO DEBE REEMPLAZAR: EL RIGUROSO ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO (parte I)

Foro por la Defensa de Nuestros Ecosistemas Peninsulares

El cáncer en México es un grave problema de salud pública y representa un reto multidisciplinario. El cáncer de mama en este país tiene un patrón epidémico. La mortalidad por cáncer de mama se duplicó en los últimos 20 años. Su apropiado control implica, en principio a) ofrecer educación para la salud b) mejorar programas de prevención y Detección Oportuna de Cáncer (DOC) c) optimizar el diagnóstico para instituir tratamientos específicos y d) suministrar cuidados paliativos para mejorar la calidad de vida.

A partir del 2006 el cáncer de mama desplazó al cáncer cérvico-uterino en el número de muertes y es la segunda causa de muerte en mujeres mexicanas en el grupo de edad de 30 a 54 años y la primera causa de defunción por cáncer en mujeres en generalⁱ. Ese año se produjeron en nuestro país 4,451 decesos por cáncer de mama, uno cada dos horas.

Este patrón epidémico sorprendió a la infraestructura médica oncológica de México. ¡Más de 80% de los casos de cáncer de mama se identifica en etapas avanzadas de la enfermedad! ¡Realidad que ningún acelerador lineal cambiará! Esta nueva realidad para el cáncer de mama en México obliga a plantear nuevas medidas para conocer mejor a) los factores de riesgo de esta tumoración, b) la forma de mejorar la detección oportuna, b) el diagnóstico y tratamiento y c) la infraestructura de servicios médicos necesaria para el óptimo control.

Insistimos, la clave del control del cáncer de mama es la detección temprana. Por más amplia que sea la cobertura de las intervenciones curativas, este padecimiento clínicamente sólo podrá “controlarse”ⁱⁱ si se implementan las medidas necesarias para detectarlo en sus etapas iniciales. Esto obliga, a las instituciones que supuestamente velan por la Salud Pública, entre otras medidas, a diseñar iniciativas para impulsar decididamente el entrenamiento de los profesionistas de la salud en una exploración clínica competente y respetuosa que sea ingrediente indispensable para promover acciones desde la atención primaria y para reforzar la práctica de la autoexploración de mama entre las mujeres. En lugar de esto se ha impuesto la moda de invertir en aceleradores lineales como diciendo: ¡Ni modo, véngase cuando casi no hay remedio!

Factores de riesgo

Hasta el momento, ningún país ha revertido el aumento en el número de casos, lo cual indica que los factores de riesgo que lo determinan no se han modificado: ¿el modo de producción y consumo que enferma?

Existe un diagnósticoⁱⁱⁱ que muestra una tendencia creciente en el número de muertes por dicha neoplasia maligna. Si bien este aumento podría estar explicado por la falta de acceso a la mamografia y al tratamiento, hay quienes plantean a través de modelos matemáticos, que las mujeres mexicanas nacidas entre 1940 y 1955 tienen los mayores aumentos en mortalidad por cáncer mamario en comparación con las nacidas después de ese período^iv.

Dicho periodo se caracteriza, entre otros, por la introducción al ambiente de contaminantes químicos utilizados para diferentes fines durante la Segunda Guerra Mundial. Investigadores agregan información que muestra como la mortalidad por cáncer mamario se concentra principalmente en los estados del norte de la República mexicana^v.

Es posible que los hábitos dietéticos tengan un papel determinante en la etiología de esta enfermedad ya que si bien los alimentos son fuente de nutrimentos deseables, la frecuencia en su consumo y la forma de cocinarlos puede conllevar a ingerir un exceso de grasa saturada por ejemplo, o bien ser el vehículo de compuestos carcinogénicos como es el caso de las aminas aromáticas que se forman al asar carne.

Existen investigaciones que analizan la relación dieta - cáncer mamario en Latinoamérica, en los cuales se evidencia el importante papel que juega en el desarrollo de dicho tumor. Es de gran complejidad evaluar las relaciones que existen al combinar y cocinar alimentos, lo cual constituye un reto para el diseño de programas de prevención primaria que podrían promover no sólo el consumo de frutas y verduras, sino también la práctica permanente de actividad física^vi.

La notoria variabilidad geográfica de la incidencia del cáncer mamario en el mundo fue una de las primeras observaciones para sugerir que las diferencias en los hábitos dietéticos podían relacionarse con el avance de dicha neoplasia. El efecto de la migración en el riesgo del cáncer mamario añadió más información en sentido corroborativo. Las mujeres japonesas residentes en Japón con un bajo riesgo de cáncer mamario lo incrementaron al emigrar a Hawai, y aún más al nacer y permanecer en EEUU,^vii lo cual sugiere que, entre otros factores ambientales, el cambio de la dieta oriental a la occidental es un determinante de dicho riesgo.

El cáncer de mama es una enfermedad compleja. Son múltiples los estudios para definir sus causas y los factores de riesgo adjuntos. En México existe poco conocimiento de la enfermedad, poco socializado, poco acceso a la detección oportuna y una elevada prevalencia de los factores de riesgo. Se requiere un mejor registro sistemático de este padecimiento.

Cuando la incidencia del cáncer de mama es analizada en función de los ingresos del país (datos del Banco Mundial 2006) los valores medios son mayores para el grupo de países con el PIB per cápita más elevado y el más alto porcentaje de población urbana. Datos de los cuales nuestros gobiernos parecen no sacar las mejores conclusiones: si concentrar gente en las ciudades y exponerlas a nuevas y más graves enfermedades ergo no es deseable entonces…. ¡favorezcamos las tendencias contrarias con creatividad e ingenio! ¡POR EL CONTRARIO! Los genios locales que nos gobiernan compran costosos aceleradores lineales que apenas incidirán en el cambio de la situación epidemiológica y siguen concentrando más recursos en los ámbitos más riesgosos!

La incidencia del cáncer de mama es mayor en las regiones más desarrolladas del mundo, en las poblaciones urbanas, y entre las mujeres caucásicas. La base de datos Globalcan (Cáncer global) indicaban ya en el año 2002 que la incidencia era de 67.8 por cada 100,000 mujeres en las regiones más desarrolladas comparadas con el 23.8 por cada 100,000 en regiones como África, América Central, Sudamérica, y todas las regiones de Asia excepto Japón, el Caribe, Melanasia, Micronesia y Polinesia. La tasa más alta del mundo corresponde ¡oh casualidad! Al país y los hábitos que estamos empeñados en imitar: ¡los EEUU de América! con 99.4/100,000. La imitación, subdesarrollada además, parece extenderse al manejo prestigioso de tecnologías de punta para las cuales ni siquiera estamos preparados y que en los hechos descartan muchas otras posibles y efectivas medidas de prevención.

Basados en ENSANUT 2006 (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) y de acuerdo con la distribución del índice de masa corporal (IMC=kg/m2) para la edad, 26% de los escolares en México y uno de cada tres adolescentes presentan exceso de peso, es decir, la combinación de sobrepeso más obesidad. En las personas mayores de 20 años, las prevalencias de sobrepeso y obesidad (IMC ≥25) se han incrementado de manera alarmante; actualmente, 71.9% de las mujeres y 66.7% de los hombres. ¿Es éste el “bienestar” propuesto por este modo de producción y consumo?

Es concebible que la creciente mortalidad observada en las recientes cohortes de nacidos en México sea el resultado hasta cierto punto de su mayor exposición a factores de riesgos no reproductivos como la obesidad, patrones occidentales de dieta y el consumo de alcohol. En Latinoamérica, han sido documentados los rápidos cambios en patrones de alimentos y bebidas que si bien pueden reducir ciertas deficiencias nutritivas también pueden portar cambios adversos en la composición de la dieta: el incremento en energía proveniente de grasas y aceites y el incremento de la dosis de azúcar que se relacionan con los riesgos de cáncer mamario. Esta situación es típica de los estados del norte de México, en la frontera con EEUU, en donde la tradicional dieta mexicana se ha transformado más rápidamente hacia la dieta americana alta en calorías. La obesidad también es el resultado de un desequilibrio entre la ingestión y el gasto calórico, este último determinado en especial, por la actividad física.

Los factores de riesgo relacionados con las características reproductivas, consistentes en incrementar los meses de lactancia y evitar la exposición a carcinógenos conocidos durante los periodos de desarrollo de la glándula mamaria, que reducirían el riesgo de esta enfermedad son desafortunadamente considerados por nuestras instituciones (¿de salud?) “difíciles de modificar” por parte de autoridades que por el contrario fomentan el consumismo de toda la parafernalia que enferma, desde el interior de las escuelas hasta las plazas comerciales.

Los alimentos contienen diferentes nutrimentos y compuestos que pueden iniciar, acelerar o incluso detener el desarrollo de un tumor maligno. En el último consenso mundial sobre dieta y cáncer se identificaron alimentos y nutrimentos específicos sin lugar a dudas vinculados con el desarrollo de diversos tipos de cáncer, como el gástrico, el de colon y el rectal, etc. El incremento del riesgo potencial de la elevada ingestión calórica, el consumo de carnes rojas, carnes procesadas, la forma de preparación de las carnes, leche y algunos productos lácteos, grasas saturadas y sacarosa, además de compuestos secundarios como las aminas heterocíclicas.

A nivel continental, se observan diferencias contrastantes en las tasas de incidencia. Baste mencionar que las tasas de Uruguay y Argentina son tres veces mayores que las de México y que los hábitos dietéticos también tienen grandes diferencias. Por ejemplo, el consumo per cápita de carne en los primeros es en promedio de 80 kg por año, mientras que en México es de 58.4 kg por año. ¿Se referirán las condiciones “difíciles de modificar” a los compromisos gubernamentales contraídos con hombres de negocios ganaderos, porcícolas y avícolas?

Una revisión de los estudios epidemiológicos más relevantes sobre dieta y cáncer de mama en Latinoamérica, podría ser de gran utilidad en la planeación y desarrollo de futuras investigaciones y acciones que se requieren para dilucidar el impacto de la dieta y, en su caso, coadyuvar a prevenir dicha tumoración.^viii En México se ha reconocido que el consumo de cebolla y espinaca, vegetales y frutas, pescado, la fibra grasas polisaturadas y vitamina E, vitamina B12 y folato, además de flavonoles, flavones, el licopeno y otros fitoestrógenos (en particular el flaván 3-ol y el pinoresinol), reduce de modo considerable el riesgo de cáncer mamario. En contraste, el consumo de hidratos de carbono y en particular la sacarosa lo incrementa. ¿Será que el Prosac también ayuda a eludir responsabilidades a los benefactores de las azucaradas refresqueras?

En el plano mundial se considera que la evidencia disponible es convincente en relación a que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de cáncer mamario, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Se calcula que existe un incremento del riesgo de alrededor de 10% por el consumo de 10 mg por día de etanol.

Es por tanto muy importante, dada la presión del mercado, actuar al menos sobre los factores de riesgo a través de la creación de estrictos y confiables registros de cáncer poblacionales. Ello permitirá evaluar la evolución en el tiempo de las tasas de incidencia, patrones de supervivencia y mortalidad, hábitos alimenticios y de ejercicio físico, así como el efecto de las acciones de la Detección Oportuna de Cáncer y el tratamiento oportuno entre la población. 

 

Prevención

La realidad manifestada a través de los datos epidemiológicos obliga a proponer mejores acciones de coordinación en todo el sector salud. Deben planificarse acciones para la formación de recursos humanos, mejor y más investigación y estandarización, guías oncológicas con base en evidencias científicas. Asimismo, debe garantizarse el acceso universal y equitativo al diagnóstico minucioso y al tratamiento del cáncer como último recurso. Cumplir con los estándares internacionales establecidos para la atención del cáncer de mama de acuerdo con su realidad oncológica, lo cual requiere un esfuerzo multisectorial permanente, con mejor planeación y distribución de los recursos existentes. ¡Con más razón si estos son escasos! Éste es un esfuerzo impostergable que jamás puede agotarse en la moda de la adquisición de aceleradores lineales que no pueden evitar el incremento de la mortalidad debido a la detección tardía.

En México, los pasos clave incluyen la capacitación y concientización del cuerpo de profesionistas de la salud en el examen clínico de mama, el aumento en la cobertura de la mamografía hasta llegar a toda mujer que la necesite, y la incorporación de la detección temprana del cáncer de mama en el rubro de servicios de la salud a la comunidad para así ofrecerla gratuitamente a todas las mujeres, incluyendo las que aún no cuentan con la cobertura del Seguro Popular. ¡Ir a la montaña en lugar de esperar que la montaña llegue al hospital!

Los únicos países latinoamericanos que cuentan con sitios registrados en IARC (International Agency for Research on Cancer) son Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Perú, Ecuador, Costa Rica, Honduras, Cuba y Trinidad y Tobago. Es inaceptable que sean tan pocos los países que cuentan con un registro nacional de cáncer con los estándares que establece la IARC, pues ello no permite a los países diseñar mejores políticas de prevención y control del cáncer de mama.

Los costos del diagnóstico no deben representar una barrera financiera que impida la detección temprana de la enfermedad. Al mismo tiempo, es preciso fortalecer los programas de formación de médicos que privilegien la prevención, ampliar la oferta de los servicios de mastografía, diseñar campañas para asegurar que las mujeres mayores de 40 años se sometan a mamografías periódicas, ¡Y que la interpretación de resultados sea confiable y expedita! ^ix

Entre más tardío es el diagnóstico más costoso el tratamiento respectivo. 

 ¡Círculo vicioso que demostrado tanto para el caso del IMSS^x como para el Instituto Nacional de Cancerología^xi! ¡Círculo vicioso que la proliferación de aceleradores lineales no rompen! Romper ese círculo, requiere de un enfoque integral que no desvincule los factores causales y de riesgo, la prevención, la detección temprana y el tratamiento médico. Además del impacto social tanto en mujeres y hombres, en las familias y las parejas que viven con la enfermedad así como el impacto del entorno humanamente creado.

Entre otras cosas porque existe información de que la incidencia del cáncer de mama en zonas profusamente rurales por ejemplo, de la África sub- sahariana es de 16.5/100,000, lo cual constituye la mitad de la nación sudafricana, la cual es lo suficientemente desarrollada para organizar un mundial de fútbol pero además por poseer una incidencia de cáncer de mama de 33.5/100,000, ¡Claro que aún tienen un buen margen para llegar hasta los 99,4/ 100,000 de EEUU! ¡Pero es posible que, en ese camino, México llegue primero debido al empeño de imitar ese desarrollo con macabra fidelidad!

Así mismo, en la urbana Shanghai, (uno de los neoliberalmente envidiados tigres asiáticos) la incidencia es de 27.2/100,000 mientras que en comparación la “atrasada” provincia rural de Qidong tiene menos de la mitad 11.2/100,000. Igual acontece en la admirada Corea del Sur, entre Seúl (20.8) y la provincia rural de Kanghwa (12,7). Para terminar de constatar, que en nuestra América, los destructivos costos del desarrollo realmente existente tienen cara de mujer. Y mientras la incidencia en los más “desarrollados” Argentina y Uruguay es de 75 y 83 por 100 000 mujeres respectivamente (cifras que son más similares a las observadas en Estados Unidos de América y Canadá), el “atrasado” Haití figura con 4.4 casos por 100 000 mujeres. ¡Ese es el premio por simplemente imitar! Si los datos de los epidemiólogos son correctos, no hay entonces mejor prevención contra el cáncer de mama, que ser olvidados por el desarrollo realmente existente. Este extremo contraste con aquellos países del cono sur debería abrir el debate y la reflexión acerca de cómo mejorar las condiciones sociales sin abrirle las puertas a la enfermedad y la muerte.

La incidencia del cáncer de mama varía grandemente entre regiones y países, debido a diferencias de raza, de conformación étnica, recursos para la salud y patrones de estilos de vida. ¡Cuánto dinero y energías pudiéramos aplicar a otras cosas si descubriéramos cómo no empeorar situaciones gratuitamente dadas! ¡Eso es prevención!

Diagnóstico

Un estudio realizado en México^xii sobre la evaluación del desempeño de los sistemas de salud mediante la atribución categorizada de las defunciones por ciertas causas y edades al concepto de “muerte evitable”, muestra las disparidades entre los servicios estatales de salud. Este indicador calcula la proporción de muertes evitables con la tecnología disponible para el diagnóstico temprano (mamografía y exploración clínica), los tratamientos (resección, radioterapia y quimioterapia) y la atención médica oportuna y de calidad. Bajo este indicador, el 66% de las defunciones por cáncer de mama que ocurrieron en México entre 2000 y 2004 pudieron haberse evitado.

En la actualidad, América Latina tiene que enfrentar un doble patrón de morbi-mortalidad de cáncer en las mujeres. Por un lado, el patrón endémico de cáncer de cérvix uterino y por otro la epidemia del cáncer de mama. Ambas neoplasias se diagnostican con retardo diagnóstico, en etapa avanzada de la enfermedad y con insuficientes recursos humanos y económicos para su control. Este patrón mixto de cáncer en la mujer representa un enorme reto para los sistemas de salud. No hay duda del incremento de las tasas de incidencia y mortalidad en el cáncer de mama en México el diagnóstico es tardío y la infraestructura médica existente (no sólo equipos) es subóptima. Un estudio mastográfico debe ser interpretado, idealmente, por un radiólogo certificado “con calificación agregada en imagen de la mama”, ¡de los que existen solamente 43! ¡Para poner el problema en perspectiva, recordemos que hay 14.7 millones de mujeres mayores de 40 años! ¡Las muchas mujeres en los servicios de salud no parecen tener influencia en el cambio de la estructura patriarcal de la institución!

La inversión que se requiere en recursos humanos debe ir paralela a la inversión en equipo médico, su cuidado y su mantenimiento. ¡Y el cumplimento de las normas! ^xiii Sin embargo la velocidad en la formación de recursos humanos en oncología en México no es paralela a las tasas de incidencia de cáncer en el medio^xiv

En la misma línea de argumentación que venimos desarrollando, hay datos que muestran que no existe una correlación obligada entre el tamaño del presupuesto invertido y la mortalidad por causa del cáncer de mama. EEUU, por ejemplo posee el per cápita de inversión en salud más alto del mundo mientras que las inversiones cubanas son sólo moderadas comparadas con ellas. Sin embargo, con la mortalidad más baja en Cuba es expresión de un equilibrio diferente acerca de dónde, cuándo y cómo combatir la enfermedad. O dicho de otra manera estar un paso antes de los acontecimientos es preservar salud socialmente y dinero en consecuencia. Este único caso revela además aquellas circunstancias históricas que impidieron que Cuba cayera en una simple imitación del sistema de producción y consumo de EEUU lo cual, finalmente, se ha revelado saludable. ¡Aunque no faltan quienes quieren enfermarse en la Florida!

Si las condiciones, hábitos y ámbitos en los cuales el cáncer de mama tiene mayor incidencia y prevalece han sido fomentados por la lógica del mercado no queda entonces más remedio que actuar previniendo vía mamografía. Como ya hemos recalcado, no es la única forma de prevenir. Sin embargo si hemos decidido o, simplemente aceptado, la modalidad del mercado y sus consecuencias, éste método (más costoso que el cambio de condiciones sociales) consiste en radiografiar los senos de todas las mujeres sistemáticamente y dentro de una cierta periodicidad. La cadena de hechos para ser fructífera debe contemplar desde la toma eficiente y respetuosa de las radiografías en todo lugar donde existan mujeres, su posterior lectura fidedigna y correcta interpretación y la comunicación ágil para eventuales medidas a tomar. Cualquier falla en la sincronización de esta cadena de hechos da por tierra con la capacidad preventiva y la confianza necesaria en toda campaña de prevención. Diferentes disciplinas de oncología, como cirujanos, oncólogos médicos, patólogos, radiólogos, hematólogos y personal de enfermería deberían mancomunarse para actuar sobre la urgencia dada la indiferencia institucional al cambio social de fondo.

Si las capacidades organizativas de las instituciones de salud ni siquiera actúan con consecuencia en el sentido preventivo del método mamográfico, por las razones que sean, no es entonces extraño que se limiten a comprar aceleradores lineales esperando cómodamente a que el paciente detecte su propio tumor y llegue hasta el hospital urbano donde se localiza el costoso aparato que probablemente no le salvará la vida. En tanto más de 80% de los casos de cáncer de mama se identifica en etapas avanzadas de la enfermedad, no son entonces los “sistemas de salud” quienes detectan al tumor sino las propias mujeres cuando éste ya no puede ignorarse por su tamaño.

Pero estas limitaciones no excluyen otras. En dicho lugar, al cual se supone arribará la mujer auto auscultada, todo debería estar dispuesto al más alto nivel de calidad y eficiencia en tanto se trata de artefactos sumamente peligrosos.

Sin embargo, se calcula que se requieren de cuatro a siete radiooncólogos por cada millón de habitantes.^xv Lo cual quiere decir que para la población no derechohabiente de México, alrededor de 45 millones de personas, se necesitan entre 200 a 350 especialistas. ¡Y apenas se dispone de 58 radiooncólogos en esta red de oncología! ¿Pensarán formarlos y entrenarlos con la abundancia de pacientes?

Es indispensable fortalecer la formación de este grupo profesional, además de físicos médicos y técnicos en Radioterapia. Pese a tener los recursos para adquirir equipos y construcción de bunkers, es indispensable el personal capacitado para operar estas unidades. Es claro que se requiere mayor y mejor equipo en el área de dosimetría, planeación y simulación. Sin ello, no se cumplen los requerimientos mínimos para la unidad de Radioterapia de nivel I establecidos por la OMS.^xvi

En los últimos años se ha documentado la importancia que el entorno social juega en la determinación de la enfermedad, así como en las variaciones de la incidencia entre diferentes áreas geográficas. Estudios sobre migrantes de países asiáticos a Estados Unidos de América o de mujeres de Polonia a Australia, ofrecen sólida evidencia de que es menor el componente genético que el ambiental. El incremento del riesgo de padecer o morir por esta causa en países pobres y de ingresos medios se vincula con cambios en los patrones reproductivos y nutricionales, además de la disminución de la fecundidad, los cambios en los estilos de vida y las condiciones de trabajo de las mujeres.^xvii

Aunque la mayoría de los factores de riesgo identificados pueden ser modificables, los retos para los sistemas de salud se concentran en actividades que permitan fortalecer la prevención primaria y actividades de prevención secundaria y terciaria. La efectividad de la detección temprana y el tratamiento adecuado depende de la oportunidad con la que se aplican. De otra manera, los costos de la atención se incrementan en grado considerable, y el esfuerzo desarrollado por el sistema, resigna la contención de la epidemia por actos simbólicos que ocultan mal los intereses mancomunados de egoístas médicos especializados y vendedores de equipos y medicamentos que ni bajan las tasas de mortalidad, ni la incidencia de casos.

Infraestructura

Una limitante es el número de especialistas en radiooncología, junto con el número de físicos médicos y técnicos en radioterapia.^xviii Hay una permanente necesidad de este personal especializado para la óptima atención de los equipos de radioterapia en teleterapia y braquiterapia. Las mamografías también deben ser de calidad, y el personal debidamente entrenado, para que el estudio lleve a un resultado de calidad. Tanto en EUA como en Europa, las recomendaciones sobre escrutinio mamográfico han ido unidas a reglamentación de cumplimiento obligatorio respecto de la garantía de calidad en los servicios radiológicos que ofrecen mamografías. Los médicos que interpretan las mamografías deben contar con una certificación y experiencia previa, los técnicos deben mantener sus habilidades realizando un mínimo de mamografías cada año y los físicos médicos responsables de vigilar el funcionamiento de equipos e instalaciones deben cumplir requisitos de educación inicial y continua.

Como ya hemos expresado, el cáncer de mama en México afecta todos los niveles socioeconómicos y está presente en todas las regiones de la nación. Afecta a mujeres pre-menopáusicas y pos-menopáusicas, y a partir del año 2006 es la causa de un mayor número de muertes que el cáncer de cérvico uterino. Por lo tanto, es fundamental mejorar el programa de Detección Oportuna de Cáncer de mama a través de la mastografía sistemática y organizada. Las necesidades infraestructurales para un programa exitoso de DOC son distintas de la construcción, manejo y mantenimiento de aceleradores lineales. No debieran ser caminos excluyentes: sin embargo sin una detección oportuna del cáncer de mama las inversiones en “bunkers” para aceleradores lineales son como identificar al enemigo cuando ya está en nuestra trinchera.

Justamente el hecho de que sea necesaria la construcción de un verdadero bunker para acoger esta tecnología de acelerador lineal refleja el grado de cautela que la adopción de semejante infraestructura exige. Desde su localización hasta su eficiente manipulación y mantenimiento. Los muros de más de 2 metros de espesor del bunker que contendrá a este aparato, quizás den una idea aproximada de los riesgos que se pretenden minimizar.

Viene a nuestra mente el accidente de Zaragoza (1991), del acelerador lineal de partículas del hospital Clínico de Zaragoza cuyo coste se sitúa en torno a los 150 millones de pesetas y cuyo mantenimiento concertado con la compañía CGR-General Electric, supone un coste anual adicional de 12 millones de pesetas. El acelerador lineal proporciona alta energía, como tres veces más que un aparato de rayos X, pero puede programarse para seleccionar diferentes energías de electrones y fotones. Es como tener cinco máquinas en una… la dirección del Insalud reconocía que se enfrentaba al accidente más grave del mundo en este tipo de tecnología. La autopsia practicada a los tres fallecidos reveló que la muerte estaba provocada directamente por lesiones derivadas de una exposición a un haz de electrones de energía demasiado alta. La emitida por el acelerador lineal de partículas modelo Sagittaire de la casa CGR-General Electric, con 14 años de antigüedad. (El País, Madrid, 03/03/1991)

"Los hospitales de hoy usan para todo la electrónica. En este centro hay unos 10.000 aparatos de tecnología medía y alta. Pues bien, el problema es que la Administración no ha comprendido aún que se necesitan algo más que médicos. Que son necesarios equipos multidisciplinarios de ingenieros, físicos, biólogos, etcétera, para mantener en condiciones óptimas estos equipamientos", opina el responsable de la sección de ingeniería clínica del hospital Ramón y Cajal de Madrid, Gabriel Sánchez. Sin dudar de las bondades de esta tecnología, Gabriel Sánchez considera que faltan equipos de ingeniería clínica para hacer frente al control de reparaciones, mantenimiento y utilización de todos estos aparatos.

¡Y eso en España! ¿Y aquí en México – Mérida casa cómo andamos? ¿Cumplimos con toda la normatividad para el manejo de radiación ionizante? ¿Qué dice la normatividad de instalar semejante tecnología en el corazón de centros urbanos? ¿Cuáles son las disposiciones para el manejo del material radioactivo, sus desechos y disposición final?

La presencia en el hospital de Zaragoza de tres físicos, además del personal sanitario de radioterapia, y de un ingeniero jefe de servicio de mantenimiento general no ha podido evitar el dramático fallo del Sagittaire. Es un fallo que puede volver a ocurrir", explica el presidente de la Sociedad Española de Radiología Oncológica, Jordi Craven; "un técnico hizo un puente saltándose todos los sistemas de seguridad de que está dotado el acelerador”.

Las cifras demuestran que la tendencia del cáncer de mama va en aumento en toda la región y que sin un mejor sistema de información no habrá condiciones para evaluar el impacto de la detección oportuna y el tratamiento adecuado. Los aceleradores lineales deberían incluirse en una muy articulada, cautelosa y sincronizada campaña que en lugar de agregar mayores riesgos minimicen, al menos, los que este modo de producción y consumo hace emerger con egoísta indiferencia. (continuará)

¡POR UNA ATENCIÓN MÉDICA HUMANITARIA, RESPETUOSA DE SERES HUMANOS Y AMBIENTE!

¡QUE LAS DECISIONES SE TOMEN EN FUNCIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y NO DE OCURRENCIAS!

¡PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR!

Miguel Angel Ricci Antón - Arquitecto y Ecólogo Humano

Miembro activo del Foro por la Defensa de nuestros Ecosistemas Peninsulares

i Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, 2003. México: Secretaría de Salud, 2007.

ii Hay otras medidas que no son clínicas y que se deducen de la regionalización del cáncer de mama que pudieran implementarse de estar la sociedad dispuesta a superar la lógica del mercado con su hipertrofia urbana. Más adelante en el artículo.

iii Romieu I, Lazcano-Ponce E, Sanchez-Zamorano L. Willett W, Hernandez-Avila M. Carbohydrates and the risk of breast cancer among Mexican women. Cancer Epidemiol Biom & Prev 2004;13:1283-1289.

iv Franco-Marina F, Lazcano-Ponce E, López-Carrillo L. Breast cancer mortality in Mexico An age-period-cohort analysis. Salud Publica Mex 2009; 51 suppl 2:S157-S164.

⁵ Palacio-Mejía LS, Lazcano-Ponce E, Allen-Leigh B, Hernández-Ávila M. Diferencias regionales en la mortalidad por cáncer de mama y cérvix en México entre 1979 y 2006. Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S208-S219.

⁶ Romieu I, Lajous M. The role of obesity, physical activity and dietary factors on the risk for breast cancer: Mexican experience. Salud Publica Mex 2009;51 suppl 2:S172-S180.

⁷ Ziegler R, Hoover R, Pike M, Hildesheim A, Nomura A, West D, et al. Migration patterns and breast cancer risk in Asian-American women. JNCI. 1993;85(22):1819-1827.

⁸ Paolo Boffetta, Elisabeth Couto, Janine Wichmann, Pietro Ferrari, Dimitrios Trichopoulos, H. Bas Bueno-de-Mesquita, et al. Fruit and Vegetable Intake and Overall Cancer Risk in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC) JNCI Advance Access published on April 6, 2010. doi:10.1093/jnci/djq072

⁹ La mama representa un verdadero desafío para la obtención de su imagen radiológica debido a que está constituida por tejidos muy similares entre sí y porque las lesiones buscadas por el radiólogo como indicadores de la posible presencia de un tumor son muy pequeñas o muy parecidas al tejido normal. Una mamografía de escrutinio busca visualizar lesiones no-palpables (es decir, menores de 0.5 cm si se trata de nódulos), calcificaciones (nunca palpables por su reducido tamaño), asimetrías en la densidad mamaria, y/o distorsión de la arquitectura de la glándula. Los nódulos son objetos que aparecen en ambas proyecciones con densidad media y alta, se confunden con el tejido glandular, y sus contornos son indicadores de malignidad. Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón de agrupación y morfología es indicador de malignidad. Sólo la mamografía puede detectar las calcificaciones. La imagen mamográfica sólo permite visualizar estos indicadores, y la severidad de la lesión evaluada por las características de la imagen llevará al radiólogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso. La malignidad del tumor sólo se determina a través del análisis patológico de la muestra citológica o histológica. Detección del Cáncer de Mama: Estado de la Mamografía en México-María Ester Brandan y Yolanda Villaseñor Navarro

¹⁰ Knaul F, Nigenda G, Lozano R, Arreola-Ornelas H, Langer A, Frenk J. Breast cancer in Mexico: a pressing priority Reprod Health Matters 2008;16(32):1-11.

¹¹ Mohar A, Bargalló E, Ramírez MT, Lara F, Beltrán-Ortega A. Recursos disponibles para el tratamiento del cáncer de mama en México. Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S263-S269.

¹² Nolte E, McKee M. Measuring the health of nations: Analysis of mortality amenable to health care. BMJ 2003; 327:1129-1133. Y Franco-Marina F, Lozano R, et al. La mortalidad en México, 2000- 2004: Muertes evitables: magnitud, distribución y tendencias México, DF: Secretaría de Salud, 2006.

¹³ La Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2- 2002 es una herramienta legal publicada en 2003 que establece criterios de operación para la prevención, diagnóstico, tratamiento, controly vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. La NOM-158-SSA1-1996 NOM-158, de cumplimiento obligatorio desde 1997, estableció las especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con rayos X. La NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las intalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.

¹⁴ De acuerdo al censo de 1997 habría 330 mastógrafos en México, y el número de estudios sería de 252,380 mamografías al año. Con esto, la tasa anual del examen era de 27.6 estudios por 1,000 mujeres mayores de 40 años de edad y cada mastógrafo realizaría un promedio de ¡3 estudios en cada día laboral! El número de mastógrafos en el año 2000 sería de 435. Más allá de estos datos, la información es escasa, incompleta e incluso, contradictoria. Para estimar una cifra, podemos sumar a los mastógrafos del 2000 las 205 compras recientes del Instituto Mexicano del Seguro Social, algunos más, y estimar que existen unas 650 unidades mastográficas instaladas en México. (Brandan ME, Ruiz C, Villaseñor Y et al., Evaluation of equipment performance, patient dose, imaging quality, and diagnostic coincidence in five Mexico City mammography services, Arch. Med. Res. 2004; 35:24-30)

¹⁵ Wiggs DR. Radiation oncology in Australia: an increasing crisis. Australasian Radiol 2008;32:24-37.

¹⁶ Porter A, Aref A, Chodunsky Z, Elzway A, Manatrakul N, Ngoma T, et al. A global strategy for radiotherapy; a WHO consultation. Clinic Oncol (R Coll Radiol) 1999;11:368-370.

¹⁷ Porter P. “Westernizing” women’s risks? Breast cancer in lower-income countries. N Engl J Med 2008; 358(3):4.

¹⁸ La correcta interpretación de la placa radiográfica requiere la necesaria ausencia de artefactos, un negatoscopio adecuado, una evaluación sistemática y los datos clínicos del paciente. Al detectarse una alteración en la imagen mamaria, el radiólogo debe evaluar si ésta es real, dónde está, qué es, y sugerir el seguimiento, o la biopsia de la lesión